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保険金等をお支払いする場合、お支払いできない場合
ご注意
保険金等をお支払いする場合またはお支払いできない場合について、代表的な事例を参考としてあげたものです。ご契約の保険種類・ご加入の時期によってはお取扱いが異なる場合がありますので、実際のお取扱いにつきましては、お手元の「ご契約のしおり・約款」を必ずご確認ください。
また、以下に記載したこと以外に認められた事実関係等によりましてもお取扱いに違いが生じる場合があります。

事例1 死亡保険金のお支払い
お支払いする場合の例
ご契約前の「高血圧」での通院について、告知書で正しく告知して加入されたが、その1年後に「高血圧」と因果関係のある「脳卒中」で死亡された場合。
(正しく告知した場合)
 
お支払いできない場合の例
ご契約前に「気管支ぜんそく」で年に数回の発作があり通院していることを、告知書で正しく告知せずに加入され、その1年後に「気管支ぜんそく重積発作」を原因として死亡された場合。
(告知義務違反の場合)
 

解説

ご契約にあたっては、過去の傷病歴・その時の健康状態・身体の障害状態、職業などについて正確に告知いただく必要があります。(告知内容によっては、加入できないケースもあります。)
故意または重大な過失によって事実を告知されなかったか、事実と異なる内容を告知された場合には、ご契約または特約を解除することがあります。ご契約または特約を解除した場合には保険金はお支払いできません。
ただし、保険金のお支払い事由の発生が、解除の原因となった事実によらない場合には、保険金をお支払いします。


事例2 災害死亡保険金のお支払い
お支払いする場合の例
<被保険者の不注意>
被保険者が居眠り運転をして路肩へ衝突し、死亡された場合。
<歩行中での軽度の酒酔い状態での事故>
酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた自動車にはねられ死亡された場合。
 
お支払いできない場合の例
<被保険者の重大な過失>
被保険者が、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合。
<泥酔状態を原因とする事故>
泥酔して道路上で寝込んでいたところ、自動車にはねられて死亡された場合。
(上記2例は、免責事項へ該当した場合の例)
 

解説

ご契約(特約)により、災害死亡保険金をお支払いできない場合(免責事項)を定めており、そのいずれかに該当する場合には、災害死亡保険金はお支払いできません。
《一般的にお支払いできない例》

  • 保険契約者・被保険者の故意または重大な過失による場合
  • 被保険者の精神障害または泥酔の状態を原因とする場合 等

事例3 高度障害保険金のお支払い
お支払いする場合の例
ご加入後に発病した「脊髄小脳変性症」によって全身の機能が低下し、食事の摂取、排泄や排泄の後始末、衣服の着脱、起居、歩行、入浴の全てにおいて、自力では全く不可能で、常に他人の介護を要する状態に該当し、かつ回復の見込みがない場合。
(所定の高度障害状態に該当)
 
お支払いできない場合の例
「脳梗塞」の後遺症として左半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも他人の介護を要する状態ではあるものの、右半身は正常に動かすことができ、食事の摂取や衣服の着脱、起居は自分で行える場合。
(所定の高度障害状態に該当せず)
 

解説

高度障害保険金は、約款所定の高度障害状態に該当し、かつ回復の見込がない場合にお支払いします。
したがいまして、約款所定の高度障害状態に該当しない場合にはお支払いできません。
なお、高度障害保険金のお支払いの対象となる約款所定の高度障害状態は、身体障害者福祉法に定める障害状態とは異なる場合があります。


事例4 入院給付金のお支払い(1)
お支払いする場合の例
ご加入後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合。
(責任開始期以後の発病)
 
お支払いできない場合の例
ご契約前に時々治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、ご加入後に悪化し入院された場合。
(責任開始期前の発病)
(ご契約時の告知内容によっては、告知義務違反を問われる場合もあります)
 

解説

入院給付金はご契約(特約)の責任開始期以後に発病した疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払いの対象と定めています。
したがいまして、責任開始期前に発病した疾病や、責任開始期前の事故を原因とする場合にはお支払いできません。
※引受基準緩和型終身医療保険(10)にご加入の場合、責任開始期前に発症した病気についても、責任開始期 後に再発・悪化した場合など一定の条件でお支払いします。(ただし、責任開始期前に医師にすすめられていた入院・手術はお支払いできません。)


事例5 入院給付金のお支払い(2)
お支払いする場合の例
1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「食道癌」で130日間入院され、退院から200日後に再び同じ「食道癌」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分、2回目の入院は90日分お支払いします。
(ただし、通算支払限度日数以内であることを要します)
 
お支払いできない場合の例
1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「食道癌」で130日間入院され、退院から100日後に再び同じ「食道癌」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分お支払いしますが、2回目の入院は1回目の入院と通算するため、お支払い日数の限度(120日)を超過することになりますので、お支払いできません。
(1入院支払日数限度の超過)
 

解説

ご契約(特約)により、1回の入院に対して支払われる限度日数が定められている場合があり、その日数を超えた入院につきましては、給付金はお支払いできません。
なお、ご契約(特約)によっては、いったん退院し、180日以内に再入院された場合、1回の入院とみなして入院日数を通算し、120日分までお支払いします。


事例6 手術給付金のお支払い(1)
<医療保険(2009年2月に販売停止)、疾病入院特約(2010年3月に販売停止)にご加入の場合>
お支払いする場合の例
虫垂炎と診断され、虫垂を切除する手術(虫垂切除術)を受けられた場合。

虫垂切除術は約款に定める「対象となる手術および給付倍率表」に該当する手術ですから、お支払いします。
 
お支払いできない場合の例
扁桃炎を繰り返すため、扁桃腺を切除する手術(扁桃切除術)を受けられた場合。

扁桃切除術は約款に定める「対象となる手術および給付倍率表」に該当する手術ではありませんので、お支払いできません。
 

解説

ご契約(特約)により、手術給付金のお支払いの対象となる手術の種類を定めており、そのいずれにも該当しない手術を受けられた場合には、手術給付金はお支払いできません。


事例7 手術給付金のお支払い(2)
<無解約返戻金型医療保険(08)(2009年2月に販売開始)、引受基準緩和型終身医療保険(10)(2010年3月に販売開始)にご加入の場合>
お支払いする場合の例
目に異物が刺さったため、角膜・強膜異物除去手術を受けられた場合。
角膜・強膜異物除去手術は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されているため、手術給付金をお支払いします。
 
お支払いできない場合の例
近視の治療のため、レーシック手術を受けられた場合。
レーザー屈折矯正手術(レーシック手術)は公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されていないため、お支払いできません。
 

解説

手術給付金は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為、歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為のうち医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として列挙されている診療行為、または先進医療に該当する診療行為(お支払いできない診療行為もあります。)に該当する手術を受けられたときにお支払いします。レーザー屈折矯正手術(レーシック手術)は、このいずれにも該当しないためお支払いできません。
※事例6の扁桃切除術は無解約返戻金型医療保険(08)、引受基準緩和型終身医療保険(10)にご加入の場合、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されているため、手術給付金はお支払いします。


事例8 がん診断給付金のお支払い
<無解約返戻金型がん療養保険(10)(2010年10月に販売開始)にご加入の場合>
お支払いする場合の例
「大腸がん(悪性新生物および上皮内新生物)」と診断確定された場合。
(がんの診断確定は、病理組織学的所見(剖検・生検)により日本の医師(歯科医師を含みます。)の資格を持つ者によってなされることを要します。ただし、病理組織学的所見(剖検・生検)が得られない場合には、他の所見による診断確定も認めることがあります。)
 
お支払いできない場合の例
検査したところ「大腸ポリープ(良性)」と診断された場合。
 

解説

がん保険の対象となる「がん」とは、「厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10(2003 年版)準拠」において「悪性新生物」および「上皮内新生物」に分類されている疾病をいいます。

FL01/1307W